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DISCOURS

La santé publique

15/11/2004

Présentation


La présente communication porte sur un sujet majeur : la santé publique. Ce dossier est d'ailleurs de nature transversale, puisqu'il est au cœur de différentes politiques sectorielles. En effet, la santé ne se résume pas à un strict problème d'offre de soins. Ainsi, que ce soit en matière de propreté, d'environnement, de transport, d'urbanisme, de sport ou de logement, cette dimension influe sur l'orientation des politiques mises en œuvre de façon à mieux prendre en compte notamment diverses sources de pollutions dont les effets sanitaires sont malheureusement connus (qualité de l'air, de l'eau, bruit, déchets).

Depuis 3 ans, la municipalité veille à développer une approche globale qui s'articule autour d'axes concrets : agir sur les déterminants environnementaux et sociaux de la santé ; développer la prévention et le dépistage ; mieux organiser le parcours des usagers dans le système de soins, au bénéfice notamment de la prise en charge des plus démunis.

En tant que Département, Paris dispose de compétences réglementaires en matière de prévention sanitaire de la famille et de l'enfance, de dépistage des cancers, vaccinations, lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et contre la tuberculose, l'offre de soins incombant à l'Etat et à l'Assurance maladie. Cependant, pour mettre en place une politique de santé cohérente et adopter une vision large des problématiques, la municipalité a progressivement élargi son action grâce à un partenariat renforcé avec les autres acteurs de santé : les structures de soins, dont l'AP-HP, l'Assurance-maladie, la DASS, le secteur associatif et l'ensemble des professionnels du secteur.

En 2004, la municipalité consacre à la santé un budget de 21 M€ en fonctionnement et dispose d'un budget d'investissement 2004-2007 de 8,7 M€. L'aide aux associations, qui s'élève à 2,8 M€, s'est accrue de 60 % par rapport à son niveau de 2000. Compte tenu de la complexité et la multiplicité des acteurs de la santé à Paris, la municipalité a également un rôle central à jouer pour faciliter les coordinations, développer les innovations, et favoriser ainsi le renforcement du lien social et de la citoyenneté.

Malgré les efforts déjà réalisés, et face à l'exigence de la situation, l'égalité d'accès aux soins nécessite d'évidence un engagement significatif et durable de tous les acteurs concernés, la prévention - notamment en matière de lutte contre le cancer - appelant également des améliorations qui orientent la démarche de la municipalité.


De même, la situation de personnes souffrant de maladies mentales requiert des politiques plus volontaristes pour remédier aux difficultés sanitaires et sociales qu'affrontent généralement ces patients. Enfin, malgré la sensibilité de ce dossier, la politique municipale de lutte contre la toxicomanie tente de mieux prendre en compte à la fois les difficultés des toxicomanes et les nuisances que subissent parfois les riverains.


Objectifs et moyens

Un constat partagé et des outils nouveaux 
1) Un constat partagé des besoins et de l'offre de soins

Les indicateurs sur l'état de santé des Parisiens demeurent souvent imprécis et parcellaires. La plupart des données concernent la Région Ile de France dans son ensemble et montrent que la région la plus riche de notre pays fait face à des situations très difficiles et à des inégalités sociales évidentes. Quelques éléments objectifs peuvent être rappelés :


- Dans la capitale, les principales causes de mortalité prématurée sont, chez les hommes, le tabac et les pathologies respiratoires et cardio-vasculaires, l'alcool, le Sida, la mort violente et, chez les femmes, le cancer du sein.
- Paris abrite une population comptant 418.000 personnes âgées de plus de 60 ans. Les perspectives pour 2030 font apparaître une augmentation de plus de 21 % des plus de 60 ans. La part des 80 ans et plus pourrait atteindre 7 % contre 4,8 % en 2000. Les problèmes de dépendance croissants de cette population constituent un fait majeur qui doit être pris en compte.
- En matière environnementale, on connaît désormais les effets de la pollution de l'air au moins pour les pathologies respiratoires et cardio-vasculaires. Toute diminution de ces niveaux de pollution est susceptible d'entraîner des bénéfices significatifs pour la santé.
- Les habitats insalubres, contre lesquels la municipalité a engagé une action énergique marquée par le traitement de plus de 1.000 immeubles, ont aussi un effet néfaste terrible sur la santé : le saturnisme et la tuberculose en sont les conséquences les plus visibles.

Trois spécificités sont à souligner :


- La prévalence des infections sexuellement transmissibles (Paris recense 82 % des cas de syphilis en France) et du Sida (un quart des cas diagnostiqués en France et la moitié des cas diagnostiqués en Ile-de-France) est la plus élevée de France.
- L'importance des problèmes de toxicomanie.
- La diversité et l'importance des problèmes de santé mentale, prégnants à Paris, en particulier chez les personnes en situation de grande exclusion et chez les jeunes.

L'offre de santé sur le territoire parisien est importante mais apparaît assez déséquilibrée. Ainsi, le nombre de professionnels de santé, dans leur ensemble, s'est réduit en sept ans de 2,7 % et leur répartition est géographiquement inégalitaire. Le quart Nord-Est de Paris a la plus faible densité de professionnels de santé.
De plus, l'offre des omnipraticiens et des spécialistes a diminué de 3,3 % en 7 ans et le renouvellement des médecins n'est plus assuré. Pour les Parisiens aux revenus modestes, l'accès aux soins est rendu difficile par la pratique d'honoraires libres pour 40 % des omnipraticiens et deux tiers des spécialistes.
Enfin, les structures de soins ont évolué, soit vers une concentration des équipes et des moyens, soit vers un public spécifique. Certaines ont fermé et on assiste ainsi à une augmentation continue de la fréquence des urgences hospitalières, avec des délais d'attente dommageables.

2) De nouveaux outils de surveillance épidémiologique

Pour mieux connaître les besoins de santé des Parisiennes et des Parisiens et mettre en place des actions de prévention et de prise en charge, la création d'un Atelier de santé publique a été décidée, en lien avec le Service des Etudes, des Recherches et de la Documentation (DASES). Il aura pour mission de collecter les données sanitaires existantes, de les synthétiser et de mettre en place des recueils d'informations complémentaires. De plus, il pourra suivre et évaluer certaines actions de prévention et de prise en charge, conduire des études et élaborer des orientations prospectives en collaboration avec les structures de même ordre (Institut national de veille sanitaire et Observatoire régional de santé). Les études sur la canicule de l'été 2003, dans le cadre d'un partenariat avec l'INSERM, préfigurent cet Atelier.

3) Un cadre réglementaire en cours d'évolution

La loi du 9 août 2004 relative à la santé publique et la loi du 13 août 2004, relative aux libertés et responsabilités locales, restituent à l'Etat certaines compétences précédemment décentralisées (lutte contre les infections sexuellement transmises, vaccinations, lutte contre la tuberculose et dépistage des cancers), tout en ouvrant la voie à un dispositif conventionnel qui permettra aux départements de rester opérateurs. Soucieuse d'assurer la continuité de son action en faveur des Parisiens, la municipalité souhaite s'engager dans cette voie du conventionnement, avec la ferme volonté d'obtenir de l'Etat les moyens financiers correspondants.

Agir sur les déterminants de la santé grâce à des outils performants
1) Une politique globale de santé publique


Une vraie dynamique sanitaire implique en effet d'intégrer cette dimension à chaque secteur de l'action municipale. Par exemple, le développement des transports en commun, la création d'espaces verts ou le renforcement des pistes cyclables constituent des éléments d'une politique de santé visant à améliorer la qualité de l'air et à diminuer les effets sanitaires néfastes engendrés par la pollution.

Par ailleurs, une étude épidémiologique, " la cohorte des nouveaux-nés ", portant sur le suivi de 3.500 enfants, de la naissance à l'âge de 6 ans, a été lancée en mai 2003, pour mieux appréhender la prévalence de certaines affections respiratoires liées à l'environnement. De même, un label " Ici, c'est 100 % sans tabac" a été proposé aux cafés hôtels restaurants, sur la base du volontariat.

2) Des outils municipaux performants à moderniser en permanence

Combinant ces problématiques de santé, d'hygiène et d'environnement, la Ville dispose de structures adaptées comme le Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris (LHVP), le Service Municipal d'Actions de Salubrité et d'Hygiène (SMASH) et le Laboratoire d'Étude des Particules Inhalées (LEPI).
Véritable outil " d'éco-vigilance " urbaine, le LHVP doit continuer à développer ses actions pour une meilleure connaissance de l'environnement des Parisiens.
Le SMASH contribue, quant à lui, au maintien de l'hygiène et de la salubrité sur la voie publique et dans les immeubles par des actions préventives et curatives vis-à-vis des micro-organismes, des insectes et des rongeurs. Il procède également à la collecte et à la destruction des seringues usagées.
Enfin, le LEPI est spécialisé depuis plus de 30 ans dans l'étude des particules minérales, l'amiante notamment, depuis les matériaux dont elles sont issues jusqu'à leur localisation dans l'appareil respiratoire en passant par l'atmosphère où elles sont en suspension.


RENFORCER LES POLITIQUES DE PREVENTION
 

1) Une politique dynamique en direction des enfants et adolescents

Cinq outils contribuent à renforcer l'efficacité de cette politique : la PMI, le Service des Actions Médico-Sociales Scolaires (SAMSS), le Service des Vaccinations, les douze Centres d'Adaptation Psychopédagogique (CAPP) et l'Equipe Mobile d'Information et de Prévention Santé (EMIPS).

a) La PMI suit chaque année plus de 70.000 enfants dans les 69 centres. 170.000 examens médicaux et près de 150 000 vaccinations sont effectués. Depuis 2001, plusieurs consultations ont été ouvertes tandis qu'un nouveau centre a été mis en service en 2004. Quatre autres centres doivent être créés d'ici 2007.

Ces outils permettent de mener une politique de prévention adaptée aux différents âges. Les cellules d'accueil PMI et les sages femmes PMI dans les maternités (convention avec l'AP-HP et la maternité des Bluets) permettent un accès aux soins et un repérage des familles fragiles.
50 % des enfants de moins de 6 ans à Paris sont suivis en PMI.

b) La médecine scolaire met à disposition un médecin pour 3 800 élèves ce qui est sensiblement supérieur au taux national d'un médecin pour 6 500 élèves. La municipalité veille également à activer régulièrement son dispositif de crise dans les écoles lors de cas de méningites signalés. Près de 30 000 examens médicaux par an et plus de 50 000 dépistages sensoriels précoces (en maternelle) sont réalisés. Deux bilans de santé sont effectués au cours de la scolarité du premier degré (à 6 ans et en CM2 dans les réseaux d'éducation prioritaire), avec pour objectif de dépister les déficits sensoriels, troubles du langage, difficultés motrices, troubles du comportement ou de difficultés psychologiques susceptibles de nuire à la scolarité.

Par ailleurs, un dépistage systématique de l'obésité est réalisé en grande section de maternelle. En effet, l'obésité pédiatrique, problème majeur de santé publique, a très tôt mobilisé le service de santé scolaire. Un réseau de santé ville-hôpital a été créé pour la prise en charge et la prévention de l'obésité en pédiatrie (le REPOP IdF). Ce réseau implique tous les professionnels au contact des enfants, particulièrement le service de santé scolaire qui en est un acteur essentiel tout comme le service de PMI. En 2005, un travail éducatif avec les parents et les enseignants, sera développé dans ce cadre.

De plus, à partir d'avril 2002, le dépistage du saturnisme, déjà pris en compte par la PMI, a été renforcé chez les enfants scolarisés en maternelle et habitant un logement à risque dans les 10ème, 11ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements en liaison avec le service de PMI et de santé scolaire de la Ville. Les plombémies ont été faites par le LHVP. Sur 321 enfants testés, 17 ont présenté une plombémie supérieure à 100 mg/l, nécessitant une déclaration obligatoire à la DASS. Depuis 2004, ce dispositif est étendu à tout Paris. Dans le cadre de la loi du 13 août 2004, un conventionnement pourrait être établi avec l'État qui donnerait, à titre expérimental pour 4 ans, à la municipalité, une compétence pleine et entière dans ce domaine.

La municipalité a en outre développé des consultations médicales " adolescents " dans les Centres Médicaux Sociaux (CMS). La première de ces consultations a été ouverte en 2002 au CMS Ridder, une seconde a été mise en place au CMS Boursault en 2004. Une 3ème consultation est prévue dans le Nord-Est parisien en 2005.

Enfin, un dépistage bucco-dentaire est organisé à Paris auprès des enfants scolarisés en maternelle, en primaire et au collège. Le Département a également décidé de réaliser une étude auprès des enfants scolarisés en classes de CP, afin d'évaluer l'efficacité du dépistage et son impact sur les soins dentaires. En fonction de ses résultats, des actions nouvelles et adaptées seront décidées.

c) Les Centres d'Adaptation Psychopédagogique : dans le cadre de sa politique de prévention des troubles scolaires, la Ville dispose, en coopération avec l'Éducation Nationale, d'établissements ayant pour mission de contribuer à l'adaptation et à l'intégration scolaire : les Centres d'Adaptation Psychopédagogique (CAPP). Au cours de l'année scolaire 2002/2003, plus de 3.400 enfants et adolescents ont pu bénéficier gratuitement d'une approche globale et d'une prise en charge de leurs difficultés scolaires, familiales et sociales.

De plus, les jeunes déficients auditifs et leurs familles peuvent trouver auprès du CAPP " déficients auditifs " une aide, qu'il s'agisse d'une intégration individuelle dans une école de leur quartier ou d'une intégration en classe spécialisée. Cette action s'intègre dans le cadre d'une politique de scolarisation d'enfants handicapés et d'accueil des enfants atteints de maladie chronique.

d) L'Equipe Mobile d'Information et de Prévention Santé. Initialement consacrées à l'action contre le Sida, ses interventions se sont peu à peu ouvertes à des domaines plus vastes, notamment autour des comportements à risque (sexualité, toxicomanies, contraception, violence, etc.). Son action s'articule également autour du Bus Infos Santé qui a pour objectif d'offrir aux publics parisiens, dans leur quartier, un service d'information, d'échange et d'orientation, dans un but de prévention.

e) les 19 centres de planification familiale ont pour mission principale d'assurer gratuitement l'accès à la contraception et à la lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles. En 2003, ils ont mené près de 63 000 entretiens individuels. Depuis 2001, ils ont surtout doublé les interventions extérieures en milieu scolaire auprès d'adolescents.

Par ailleurs, depuis novembre 2001, le Département a lancé un numéro vert gratuit et anonyme d'information sur la sexualité et la contraception. Cette politique s'est renforcée en 2004, avec la création de deux antennes de planning familial : une située au centre de l'Epée de bois (ouverte dès le début 2002) et une au centre du Moulin Joly (11ème), dans le cadre du dispensaire anti-vénérien. D'ici deux ans, il est prévu d'ouvrir de nouveaux centres dans les 15ème et 19ème arrondissements.

f) Pour ce qui concerne la population étudiante, on constate qu'elle manque encore d'une information suffisante, autant sur ses droits que sur les établissements de soins. C'est pourquoi la municipalité soutient le projet porté par la Fondation Santé des Etudiants de France, visant à installer une maison de la santé dédiée à ce public, rue des Quatre Fages (5ème).


2) La lutte contre la tuberculose

Paris concentre un quart des cas de tuberculose en France. Compétent jusqu'aux lois récentes pour la lutte contre la tuberculose, le département de Paris s'y est engagé résolument. Son action a permis de diagnostiquer et de juguler récemment l'épidémie qui s'était déclarée dans le foyer de migrants Claude Tillier (12ème). A cette occasion, le travail en réseau avec l'AP-HP s'est développé : réunions régulières, partage des protocoles, intervention des personnels de santé du Département dans les services hospitaliers…

De plus, l'action du Service de Lutte Antituberculeuse de la Ville de Paris a développé en 2004, autour de la prise en charge et du suivi des patients tuberculeux traités dans les cinq centres médico-sociaux, une collaboration dans le cadre d'un réseau avec l'Hôpital Saint-Louis. Un logiciel incluant tous les patients traités (100/an) permet de limiter les " perdus de vue ".

Le dépistage et le traitement des infections des enfants sont également améliorés. En 2003, 520 consultations d'enfants de 5 à 15 ans, vus dans le cadre d'un dépistage autour d'un cas ou adressés par le Service des Vaccinations ou la Médecine Scolaire, ont abouti au traitement de 77 cas de tuberculose. Quant au dépistage radiologique itinérant dans les foyers de migrants et dans les foyers de SDF, il a augmenté de 50 % en 2002 et 2003. La mission tuberculose du Samu Social, subventionnée par le Département, en complémentarité avec le Service de Lutte Antituberculeuse, prend en charge les patients à la rue pour assurer leur suivi médical.

La création de la Cellule Tuberculose en 2002 et la mise en place d'un comité de pilotage ont permis l'accélération de l'ensemble de ces activités ainsi que la définition plus précise des stratégies. Cette cellule est également un service de coordination, avec un numéro d'appel unique et une permanence d'information.

La Ville de Paris et l'AP-HP organiseront, à l'automne 2005, un colloque international sur la tuberculose pour échanger avec les grands acteurs mondiaux de cette lutte.

3) La lutte contre le cancer

Face à une des premières causes de mortalité en France, l'action de la municipalité s'articule autour du dépistage et du soutien aux malades et à leurs familles. Dès le début de la présente mandature, la Ville et la CPAM de Paris ont mis en place le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Les 330.000 Parisiennes concernées sont conviées tous les deux ans, par vagues successives, à se faire dépister par mammographie (radio des seins). L'objectif est de dépister 80 % de ces femmes.

Cette politique de prévention des cancers s'est affirmée à travers la création de l'" ADECA 75 ", association chargée d'organiser le dépistage des cancers à Paris. Elle réunit, autour de la CPAM 75 et de la collectivité parisienne, les professionnels libéraux ou du secteur public, les associations agissant dans ce secteur ainsi que les associations féminines.

Le Département de Paris a financé en 2003 et en 2004 l'acquisition de mammographes dans plusieurs hôpitaux de l'AP-HP (Tenon, Lariboisière, Necker, Rothschild et Saint-Louis) et à l'association " Enfance et Famille " pour son centre médico-social du 19ème arrondissement, qui exerce une importante mission sanitaire et sociale au service des familles de l'Est parisien. Il soutient financièrement l'action de la Ligue Contre le Cancer (Paris) pour un agenda scolaire et du soutien aux malades. Le cancer colo-rectal est la prochaine cible de l'action de dépistage menée par le Département au sein de l'ADECA. Il pourrait être prochainement expérimenté sur deux arrondissements.

Le Département de Paris propose également aux Parisiens des consultations de prévention et de dépistage gratuites et spécialisées pour les cancers détectables et/ou pour les personnes à risque par le Service de Prévention et Dépistage des Tumeurs de la Ville de Paris. La Ville participe aussi chaque année à la journée nationale de dépistage des cancers de la peau.


Enfin, pour répondre aux attentes des malades atteints de cancer, le Département de Paris a poursuivi la mise en place des structures d'accueil, d'écoute et de soutien psychologique et social, les " Accueils Cancer ". Une quatrième structure de ce type a été ouverte en 2003 quai de Valmy, dans le 10ème arrondissement.

4) Lutte contre le Sida et les Infections sexuellement transmissibles

a) La lutte contre le Sida et les hépatites
La prise en charge du Sida et des hépatites est une compétence de l'Etat. Mais Paris étant une des capitales les plus touchées d'Europe, la municipalité a décidé de développer un effort sans précédent dans la lutte contre le sida. Cet effort passe à la fois par des actions directes de la Ville en matière de prévention et par un important soutien financier aux associations concernées.

En plus des équipes et structures de la Ville (Bus info santé et EMIPS fortement impliqués) la municipalité a renforcé son rôle dans différentes directions :


- le dépistage du virus du Sida et des hépatites B et C s'effectue notamment dans les trois CIDAG gérés par la Ville qui assurent une grande partie des dépistages effectués sur Paris. Ces prélèvements sont effectués par le laboratoire Saint-Marcel de la Ville qui fournit également une aide importante en matière d'examens de biologie gratuits pour des gens en grande précarité.
- le soutien aux associations a été considérablement renforcé : la collectivité parisienne a en 2004 soutenu 28 associations œuvrant dans ce domaine pour un budget de 1 360 144 €. Ces aides financières ont été accordées en priorité aux associations menant des actions d'information et de prévention auprès des publics les plus concernés par les risques de transmission (les jeunes et les migrants) et à celles qui prennent en charge par un accompagnement psychologique et social, les personnes malades en situation de précarité.
- des campagnes d'affichage d'envergure sur la prévention du Sida ont lieu chaque année pour inciter a à la prévention et au dépistage. S'ajoute la distribution gratuite d'un nombre très important de préservatifs (500 000 par an dont 50 000 féminins).
- Des actions sont menées chaque 1er décembre (journée mondiale de lutte contre le Sida). A cet effet, en 2003, une opération de dépistage anonyme et gratuite a été réalisée dans cinq mairies d'arrondissement (4ème, 9ème, 10ème, 18ème et 20ème).
- sa participation à des manifestations festives avec présence dans des stands, identifiés Mairie de Paris, de professionnels de prévention (Solidays, Paris-Plage, Techno-parade, etc.).
- la Ville affirme la solidarité des Parisiens avec le continent africain dramatiquement touché par l'épidémie. Un programme de soutien, de 1 M€ en 2003 et de 1,3 M€ en 2004, a été voté en faveur d'associations développant, sur le terrain, des projets de prévention, de dépistage et de prise en charge des malades du Sida. Plusieurs pays africains sont concernés : le Burundi, le Mali, le Bénin, l'Afrique du Sud… Cet engagement volontariste sera poursuivi.

b) La lutte contre les infections sexuellement transmissibles
Là encore, l'effort de la capitale est significatif. A l'heure actuelle, neuf dispensaires Antivénériens (DAV), dont trois municipaux sont financés par la Ville. Une nouvelle convention, plus adaptée à l'épidémiologie des Infections Sexuellement Transmissibles à Paris a été passée entre l'AP-HP et le Département de Paris qui élargit la palette de diagnostics proposés. Un comité médical départemental a également été mis en place dans le but d'harmoniser les pratiques.
La récente recrudescence de la syphilis a conduit le Département de Paris à mettre en place depuis 2002 un plan exceptionnel d'information, de dépistage et de traitement de cette maladie. Une convention a ainsi été signée entre le Département et la CRAMIF.

5) Prévention des toxicomanies

La municipalité a choisi d'intervenir de manière globale et dans la proximité, avec une approche transversale et intersectorielle, qu'illustre la création d'une " Mission de prévention des toxicomanies ".

Installée en mai 2002 au sein de la Direction de l'Action sociale de l'enfance et de la Santé (DASES), dotée de crédits accrus de 52 % (755.000 € en 2002 et 1,15 M€ en 2003), cette structure a pour vocation de coordonner et de promouvoir des méthodes en prise avec toutes les dimensions de la problématique des toxicomanies et des addictions. Elle se veut surtout une ressource pour les partenaires, à la disposition des porteurs de projets pour les aider, conseiller, favoriser les échanges, apporter une expertise à l'action des mairies d'arrondissement.

Cinq groupes de travail ont été constitués depuis 2003 et sont animés par la Mission. Ils contribuent à favoriser les échanges entre les différents partenaires et à renforcer le travail en réseau entre ces acteurs associatifs et avec les services de droit commun. Un travail important de communication et de formation s'est mis en place grâce à un cycle de conférences-débats destinées aux élus et aux personnels de la Ville (800 personnes en 2004) ainsi qu'à des sessions de formation. Le succès du Forum parisien " Usages de drogues, consommations à risques et société " qui a rassemblé un millier de participants les 7 et 8 octobre 2004 témoigne de ce nouvel état d'esprit.

De plus, un effort intense de prévention a été fourni pour prévenir les premières consommations. Les lieux d'intervention retenus pour la prévention sont le milieu scolaire, le quartier, l'espace festif et la famille. Ces actions prennent appui sur les ressources régionales (CRIPS, CRESIF) et nationales : campagnes, tracts, internet, téléphonie sociale (fil santé jeunes, Sida info service).

La réduction des risques sanitaires et sociaux liés à l'usage de drogues doit continuer d'être soutenue, notamment en facilitant l'accès à la citoyenneté et à l'insertion des usagers de drogues par la médiation, l'accueil et la mise à disposition de matériel de prévention. Un centre d'accueil pour toxicomanes a été ouvert en 2004, 110 rue Saint Denis, porté par l'association SOS DI, pour améliorer la prise en charge des toxicomanes du centre de Paris.

Enfin, l'amélioration de la connaissance est un enjeu important. Une recherche action confiée à l'Institut Renaudot se propose de mettre à jour les difficultés que rencontrent les acteurs de la prévention des toxicomanies, mais aussi les ressources et réseaux mobilisés.


6) Soutien aux associations mobilisées auprès des malades

Une politique de soutien aux associations pour un budget de 2,8 M€ en 2004 a été mise en place. Celle-ci s'exerce notamment autour de la prévention du suicide, le secourisme et la protection civile, avec le renouvellement des véhicules de secours, l'aide aux personnes hospitalisées, les urgences (Samu 75), l'aide à domicile pour les personnes atteintes de pathologies graves. Enfin, la Ville de Paris soutient la Ligue contre le cancer à hauteur de 100.000 € par an.


FACILITER ET RÉORGANISER L'OFFRE DE SOINS 

1) Aider à rééquilibrer l'offre de soins et favoriser l'accès aux soins

La baisse de la démographie médicale, notamment dans les quartiers " politique de la ville ", associée à l'augmentation du nombre de médecins en secteur II et à l'engorgement des urgences et des consultations hospitalières sont des problématiques majeures auxquelles la Ville de Paris est confrontée.

En effet, si la Ville n'a pas vocation à se substituer au système de soins de droit commun, elle se doit de participer à la mise en place d'une offre de soins plus équilibrée sur le territoire parisien. C'est pourquoi la municipalité est décidée à favoriser l'installation de médecins libéraux dans des zones " politique de la ville ", en partenariat avec les bailleurs sociaux. Cette politique passe aussi par un soutien aux centres de santé associatifs de quartier et par une modernisation par la Ville de ses propres centres de santé.

a) L'aide aux centres de santé
L'objectif est d'aider à la constitution ou au maintien de structures de proximité par le biais d'aides financières destinées à moderniser l'équipement de ces centres ou à réaliser des travaux de restructuration afin d'améliorer les conditions d'accueil de leurs patients. La Ville a, par exemple, aidé l'association " Assistance Médicale et Dentaire " pour le service dentaire de la polyclinique de La Fourche (18ème), l'association " Œuvre de Secours aux Enfants " (3ème). Elle a subventionné en 2001 et en 2003 l'association " Enfance et Famille " (19ème) pour renouveler le matériel d'imagerie médicale de son centre médico-social. Il en est de même pour le Groupe d'Œuvres Sociales de Belleville dans le 20ème arrondissement.

Parallèlement, la Ville doit également veiller à dynamiser ses propres centres de santé, à mieux les intégrer à leur environnement local et à accompagner leur modernisation. Ainsi, à titre d'exemple, tous les fauteuils dentaires du centre municipal Eastman ont été renouvelés en 2004.

Parce que l'activité des centres de santé du CASVP ne répond pas aujourd'hui de manière satisfaisante aux priorités de santé publique et d'accès aux soins, ces établissements ayant pâti d'un sous investissement durant les précédentes mandatures. C'est pourquoi ces établissements seront intégrés à la DASES et leurs activités seront réorientées dans le cadre d'une politique globale de santé publique prenant mieux en compte la réalité de leurs besoins. C'est dans ce cadre qu'un premier projet médical est d'ores et déjà en cours d'élaboration pour le centre Marcadet (18ème).

b) L'aide à l'accès aux soins des plus défavorisés
Chaque structure de santé de la Ville de Paris est engagée dans ce combat pour l'égal accès de chacun à la prise en charge de sa santé :
- La PMI concerne de nombreuses familles défavorisées auprès desquelles elle joue un rôle majeur de prévention et d'aide à l'ouverture des droits pour les plus démunis.
- Des Consultations de Diagnostic et d'Orientation (CDO) ont été mises en place dans les CMS qui, par un bilan aussi bien médical que social, permettent de réinsérer le patient dans le système de soins.
- L'allocation Ville de Paris et le complément santé Paris à destination des personnes âgées et handicapées qui garantissent un minimum mensuel de ressources et aident à régler les frais d'adhésion à un organisme complémentaire de santé montent fortement en charge.
- Un Service Appui Santé (SAS), dans le cadre du Programme Départemental d'Insertion 2004, favorise l'accès aux soins des allocataires du RMI en développant des partenariats avec les acteurs du système de soins (CMS, centres CPAM, médecins de ville, hôpitaux…) Largement sous-utilisés avant 2001, les crédits d'insertion sont aujourd'hui intégralement consommés, ce qui a permis de doubler depuis 2001 le taux de signature de contrats d'insertion qui peuvent comporter un volet santé.
- L'ouverture, depuis 2001, d'espaces insertion dans le 10ème, 11ème, 18ème et 19ème arrondissements permet de proposer aux allocataires une permanence de la CPAM facilitant leur accès aux soins.
- L'aide aux exclus a été renforcée par le soutien en direction des associations comme " Médecins du Monde " (rénovation du centre d'accueil, de soins et d'orientation Parmentier), " Emmaüs ", " Bus Social Dentaire ", " Les Amis du Bus des Femmes ", " Amicale du Nid ".
- D'une manière plus globale, la municipalité parisienne souhaite prendre en charge la vulnérabilité sociale dans ses conséquences sanitaires. Ce renforcement des liens entre sanitaire et social se traduit non seulement par des programmes sanitaires du contrat de " politique de la ville ", en collaboration avec la Préfecture de Paris, mais aussi par la volonté municipale de s'inscrire dans la mise en œuvre du Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) pour les personnes en situation de précarité.

Dans ce cadre, la Ville et ses partenaires sont confrontés aux conséquences de la réforme gouvernementale de l'Aide Médicale d'Etat (AME). Cette aide, qui permet aux personnes sans titre de séjour et à faibles ressources de bénéficier gratuitement de soins de santé (50 000 bénéficiaires à Paris) vient d'être remise en cause par des dispositions législatives récentes qui suppriment l'admission immédiate à l'AME, même en cas de soins urgents. Ces modifications parfaitement contestables sur le plan humain et contre-productives en termes de santé publique ont amené le Conseil de Paris à adopter deux vœux dénonçant en novembre 2003, puis en juillet dernier, l'entrée en vigueur de telles règles.

2) Une grande attention aux questions de santé mentale

La santé mentale est une compétence de l'Etat mais la Ville est concernée par l'importance des conséquences de la maladie mentale et du " mal être " pour la vie de la cité.

En 2001, une enquête auprès des médecins généralistes parisiens révélait que 26,2 % des consultations concernaient des troubles psychiques, des plus basiques (insomnie, stress) aux plus lourds (dépression, angoisse chronique, voire schizophrénie). La population parisienne est prise en charge par les établissements du secteur comme Maison-Blanche, Sainte-Anne, Esquirol, Perray-Vaucluse auxquels s'ajoutent les services de l'AP-HP.

Malgré la densité élevée des psychiatres à Paris (88 pour 100 000 habitants), de nombreux problèmes subsistent :
- Les services d'accueil d'urgence (S.A.U.) ne bénéficient pas encore toujours d'un psychiatre 24h sur 24,
- Les moyens humains et matériels de la psychiatrie publique sont mal répartis,
- La prise en charge précoce des troubles psycho-affectifs, prémices des conduites addictives (alcoolisme, drogue) et des conduites suicidaires (prises de risque) sont à développer,
- Des pôles d'accueil permanent et d'hospitalisation pour les adolescents sont nécessaires pour répondre aux demandes.

Pour pallier ces problèmes persistants, les établissements publics de santé redéploient leurs moyens, en développant le partenariat avec les autres acteurs de santé et le secteur médico-social. Pour leur part, les hôpitaux psychiatriques de secteur de Paris s'adaptent progressivement à ces besoins de santé publique : après avoir développé des structures alternatives à l'hospitalisation dans les arrondissements, ils relocalisent leurs lits d'hospitalisation complète depuis 1998. Ainsi, en 2004, 315 lits issus des anciens hôpitaux psychiatriques du département de la Seine (Maison Blanche, Perray-Vaucluse), précédemment situés dans les départements voisins, auront été réintégrés dans Paris intra-muros. Ainsi, 175 d'entre eux le seront en 2004 à l'hôpital Henri Ey.

Ce mouvement, qui favorise la proximité domicile-lieu d'hospitalisation, se poursuivra jusqu'en 2010 avec le soutien actif de la municipalité. En partenariat avec les hôpitaux psychiatriques, la Ville a déjà créé 150 places pour malades mentaux dans ses résidences sociales en 2003-2004.

Les centres d'accueil et de crise (CAC), implantés au plus près de la population, offrent également une réponse adaptée en permettant une prise en charge des patients dans leur environnement social et familial. Bien souvent, ils évitent les recours à l'hospitalisation. Maillons indispensables de la psychiatrie de secteur, les CAC jouent donc un rôle irremplaçable. C'est la raison pour laquelle la municipalité parisienne s'est prononcée explicitement en faveur du maintien du CAC de la Roquette.

L'organisation, par la municipalité, d'un colloque sur l'ensemble de ces problématiques en 2003 a permis de réunir l'ensemble des acteurs institutionnels concernés et d'échanger sur une approche constructive. Un nouveau colloque est prévu en 2005, axé sur les enjeux de santé mentale des enfants et des adolescents.

3) L'aide à l'AP-HP

Le Conseil de Paris a accordé à l'AP-HP en 2002 une subvention d'investissement de 3 M€ visant à accompagner la modernisation des hôpitaux parisiens, notamment dans les services d'urgence, et à participer à des opérations majeures en termes de prévention (acquisition de mammographes, du scanner de l'hôpital Cochin et de petit matériel pour les urgences…).

Par ailleurs, le Département de Paris a financé en 2003 l'acquisition d'un colposcope destiné à l'unité médico-judiciaire pour mineurs de l'hôpital pédiatrique Trousseau.

Dans le cadre de la création d'un pôle mère-enfant sur le site de l'hôpital Trousseau (rapprochement des maternités de l'hôpital Rothschild et des Bluets), la municipalité a souhaité participer au financement en accordant une subvention d'investissement à la maternité des Bluets à hauteur d'1M€.

4) L'offre hospitalière non AP-HP

A côté des hôpitaux de l'AP-HP , les établissements hospitaliers privés représentent encore une offre de soins non négligeable très utile aux Parisiens.
De nombreuses cliniques privées ont fermé ces dernières années et les établissements privés à but non lucratif, participant au service public rencontrent des difficultés financières très importantes, victimes de sous dotations budgétaires successives.

Les plans d'économie qui leur sont imposés les conduisent à se réorganiser en supprimant des activités et en se regroupant. Ainsi, après le rapprochement de l'hôpital de la Croix Saint Simon avec l'hôpital des Diaconesses dans le 12ème arrondissement, la fermeture de l'hôpital Léopold Bellan serait envisagée avec le transfert de ses activités sur l'hôpital de Bonsecours et l'Institut de Puériculture de Paris (IPP) verra ses activités transférées sur Necker-Enfants malades.

Si certaines réorganisations s'avèrent médicalement justifiées, elles devraient permettre sur les surfaces libérées l'ouverture de lits de soins de suite et de long séjour, si nécessaires à Paris. La municipalité est - et sera - très attentive aux évolutions de ce secteur, qui relève de la responsabilité de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation. Elle veillera à ce que la réponse aux besoins des Parisiennes et Parisiens, et non la seule logique financière, guide les choix stratégiques.

Importance de l'AP-HP dans l'organisation parisienne

En rassemblant sous une même délégation la santé et les relations avec l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, l'actuelle municipalité a souhaité favoriser une approche transversale des problèmes de santé, allant de la prévention et du dépistage à la recherche, en passant par les soins et l'accompagnement des personnes malades. Cette approche de santé publique vise également à ce que les besoins de la population constituent le fondement des stratégies des diverses institutions impliquées, en particulier l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, se substituant aux logiques antérieures trop souvent autocentrées.

Dans le cadre des compétences qui lui sont imparties au niveau du conseil d'administration de l'AP-HP, la municipalité s'efforce de jouer un rôle d'impulsion, de facilitation et de mise en cohérence. Elle s'efforce également de faire prévaloir l'adaptation de la stratégie de l'Institution à l'évolution des besoins de la population et au progrès médical. Elle n'a cependant pas de pouvoir opérationnel. Celui-ci revient de fait à la direction générale de l'AP-HP, qui est chargée de mettre en œuvre les orientations gouvernementales. Ainsi, dans le contexte actuel, force est de constater que les contraintes budgétaires imposées à l'AP-HP par l'Etat constituent autant de limites au travail et même à la volonté de la municipalité.

LE " PLAN STRATEGIQUE POUR 2004 "

Lors de l'arrivée de l'actuelle municipalité à la présidence du conseil d'administration de l'AP-HP, l'institution n'avait pas été en mesure d'adopter son plan stratégique pour les années à venir. La première tâche fut donc d'y remédier en relançant la réflexion et la concertation. Au terme de ce travail, le " plan stratégique pour 2004 ", a été adopté à la quasi unanimité par le conseil d'administration de l'AP-HP le 15 février 2002 et a reçu l'aval de la commission exécutive de l'Agence régionale d'hospitalisation et de la ministre de la Santé.

La philosophie générale de ce plan stratégique conduit à réaffirmer la double mission de l'AP-HP : la médecine de pointe et les soins de proximité, avec une égale exigence d'excellence dans chacune de ces deux missions.

Par ailleurs, pour la première fois, le thème de la recherche a fait l'objet d'un chapitre spécifique dans le plan stratégique de l'AP-HP.
À l'appui de ces grandes orientations 12 " programmes d'actions prioritaires " (PAP) ont été définis (addictions, adolescents, cancer, personnes âgées, périnatalogie, handicap, urgences, recherche, usagers, logistique, écologie hospitalière, projet social et professionnel).

Un programme d'investissement de 1,28 milliard d'euros sur quatre ans, en progression de 12 % par rapport au plan précédent, a été défini, la modernisation des services d'urgences et des maternités faisant l'objet d'efforts prioritaires. Treize grandes opérations structurantes ont été identifiées. Enfin, une enveloppe de 99 M€ par an a été réservée pour financer l'acquisition ou le renouvellement d'équipements lourds.

LE NOUVEAU CONTEXTE

1) Le plan d'économie

En janvier 2003, le gouvernement adressait à la nouvelle direction générale de l'AP-HP une lettre de mission définissant son programme de travail. En septembre 2003, la direction générale de l'AP-HP, estimant que son déficit d'exploitation cumulé s'élèverait à 250 M€ au terme de l'exercice budgétaire 2003, élaborait un plan d'économies avec le gouvernement. Ainsi, ce dernier demandait au Conseil d'administration de l'AP-HP d'approuver des économies de fonctionnement s'élevant à 240 M€ sur 4 ans et la vente d'une partie du patrimoine de l'AP-HP à hauteur de 170 M€. En contrepartie, le gouvernement affirmait s'engager à verser 230 M€ à l'AP-HP répartis sur 4 exercices budgétaires.

Le 28 novembre 2003, malgré une forte opposition, notamment de l'ensemble des élus de la majorité municipale et des représentants des personnels, le conseil d'administration de l'AP-HP, approuvait ce plan gouvernemental.

La municipalité faisait alors connaître publiquement son opposition à une telle démarche et exprimait ses inquiétudes quant aux nombreuses réductions d'emplois qui en résulteraient, alors même que les hôpitaux connaissent une pénurie sans précédent en personnels médicaux et infirmiers (en 2003, environ 3 000 postes étaient vacants, dont 1 500 postes infirmiers ; en moyenne, au 1er semestre 2004, 1 939 postes sont vacants, dont 1 177 postes infirmiers).

2) Le budget 2004

Le projet de budget primitif de l'AP-HP pour l'année 2004 prévoyait la suppression de 920 emplois, dont 539 pour le personnel soignant et environ 160 dans les unités de long séjour accueillant des personnes âgées, annulant ainsi en grande partie les effets salutaires attendus de l'attribution de 4 000 postes supplémentaires obtenus en 2001, après intervention de la municipalité auprès du gouvernement, et ce, en vue de compenser la réduction du temps de travail.

Dans ces conditions, les représentants de la majorité municipale ont décidé de voter contre ce budget. La situation actuelle dans les hôpitaux en matière budgétaire, d'emplois, de lits fermés, de délais d'attente des patients, confirme malheureusement la légitimité de cette position.

LA PREPARATION DU PLAN STRATEGIQUE 2005-2010

L'AP-HP est entrée depuis plusieurs mois dans une phase de préparation de son nouveau plan stratégique qui couvrira les années 2005 à 2010.

La municipalité parisienne souhaite, d'une part, que le plan stratégique de l'AP-HP soit élaboré de façon démocratique, d'autre part, que ce plan soit porteur d'un projet ambitieux pour la population et motivant pour les personnels.

1) Un plan stratégique élaboré de façon démocratique

Il est indispensable que l'ensemble des personnels et des partenaires sociaux de l'AP-HP, mais aussi les élus, les citoyens, les usagers, les autres acteurs de santé, le secteur médico-social, le secteur associatif soient associés le plus largement possible à l'élaboration du plan stratégique, dans un esprit de concertation et selon une méthode de travail véritablement participative :
- indispensable pour mieux comprendre les besoins sanitaires et les problèmes rencontrés par les citoyens et par les différents acteurs de santé ;
- indispensable pour mieux répondre à ces besoins, grâce, notamment, à un travail de partenariat avec les autres acteurs de santé, et, en particulier, avec les communes et les départements, afin d'assurer une cohérence dans l'action de ces différentes instances ;
- indispensable, enfin, au regard de la nécessaire démocratisation des processus de décision, particulièrement attendue dans le domaine de la santé et dans le monde hospitalier.

Dans cet esprit, une série d'auditions organisées par le Conseil d'administration a permis d'entendre le directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation d'Ile-de-France, la commission médicale d'établissement de l'AP-HP, les collectivités territoriales (Conseil régional et Conseils généraux).

Par ailleurs, une consultation des personnels a été organisée sous forme de groupes d'écoute qui ont touché environ 650 personnes représentant un large panel des métiers et des hôpitaux de l'AP-HP. Il apparaît souhaitable que cette démarche, en soi intéressante, acquière maintenant sa pleine dimension auprès de l'ensemble des personnels ; elle doit, par ailleurs, aller de pair avec un véritable dialogue en direction des partenaires sociaux.

Dans le double souci de laisser le temps de la réflexion et de la concertation, et d'inscrire résolument l'AP-HP comme partenaire des autres acteurs de santé de la région à travers les discussions du SROS, la délibération relative au nouveau plan stratégique de l'AP-HP doit se faire de pair avec l'adoption de ce dernier en juin 2005.

2) Un plan stratégique ambitieux et préparant l'avenir

Un plan d'économies, même rebaptisé " plan de retour à l'équilibre ", ne saurait tenir lieu de fondement ni de base d'analyse à la définition d'un véritable projet stratégique, à la mesure de la résolution des problèmes rencontrés par la population et par les personnels des hôpitaux de l'AP-HP.

La vocation du plan stratégique est de montrer la voie, de définir la marche à suivre pour que l'AP-HP s'adapte à l'évolution des besoins de santé de la population et de la science.

On sait d'ores et déjà que ces évolutions seront marquées par un certain nombre de faits incontournables, parmi lesquels :
- une évolution des pathologies qui reposera fortement sur le vieillissement de la population ;
- un progrès médical qui fait appel à de nouveaux médicaments et de nouvelles techniques d'investigation dont le coût est de plus en plus élevé ;
- un patrimoine hospitalier largement vétuste ;
- un problème majeur de démographie médicale qui persistera au cours de la décennie à venir ;
- la nécessité de décloisonner le système de santé grâce à une approche plus transversale de la prise en charge des grandes pathologies, allant de la prévention et du dépistage aux soins et à la recherche, en passant par les soins de suite et l'accompagnement psychologique et social.

La Ville souhaite que le plan stratégique de l'AP-HP soit l'occasion d'affirmer une ambition forte, dans la continuité du précédent plan 2001-2004, dont un certain nombre d'opérations ont été conçues pour se dérouler sur deux plans.

3) Un plan ambitieux pour répondre aux besoins de soins de proximité de la population

a) Périnatalogie
Globalement, l'activité des maternités publiques franciliennes n'a cessé d'augmenter au cours de ces dernières années, notamment du fait de la fermeture de nombreuses structures privées, créant dans certaines zones un déficit d'offre de soins. L'AP-HP, qui n'a certes pas vocation à répondre seule à l'ensemble de cette situation, a cependant le devoir de contribuer à combler ce déficit.

Ainsi, outre la réalisation d'importants travaux de rénovation et de mise aux normes des maternités (Bichat, Saint-Antoine…) et le lancement des travaux de la nouvelle maternité de l'hôpital Trousseau couplée à celle des Bluets (ouverture prévue en 2006), deux grands projets ont été décidés dans le plan stratégique 2001-2004, dont l'ouverture est programmée sur la période 2005-2010 du plan suivant :

Pôle périnatal et pédiatrique de Cochin - Saint-Vincent-de-Paul


Conformément au projet adopté à une très large majorité par les différentes instances et le conseil d'administration de l'AP-HP en juin 2002, la construction d'un nouveau bâtiment sur le site de Cochin permettra d'accueillir les activités périnatales et pédiatriques de Saint Vincent de Paul à l'horizon 2008 et un pôle médico-social de prise en charge des enfants handicapés doit être créé sur les terrains ainsi libérés.

L'hypothèse - évoquée par les autorités gouvernementales - d'un transfert du Tribunal de grande instance de Paris sur les sites de l'Hôtel-Dieu et de Saint-Vincent-de-Paul, semble conduire la direction générale de l'AP-HP à un abandon progressif du volet pédiatrique du projet de Cochin - Saint-Vincent-de-Paul, incluant la fermeture des urgences pédiatriques sur ce site. La Ville s'oppose et continuera de s'opposer fermement à de telles perspectives qui remettent en cause la cohérence du projet destiné, pour la première fois à Paris, à réunir les réponses médicales et médico-sociales de la prise en charge du handicap pédiatrique.

Création d'une nouvelle maternité (de niveau 3) à l'hôpital Bicêtre
L'AP-HP comptant de nombreux établissement situés dans les départements périphériques, la Ville est également soucieuse de la situation de l'offre de soins hors Paris intra-muros. Or, le Val-de-Marne souffre d'une situation particulièrement difficile en matière d'offres de soins périnataux. C'est ce qui a conduit à inscrire dans le plan 2001-2004 la réalisation d'une nouvelle maternité sur le site de l'hôpital Bicêtre. La réalisation de ce projet doit aujourd'hui être accélérée, de même que doivent être prises en compte les réflexions du groupe de travail mis en place en 2002 sur le devenir de la maternité de Jean-Rostand (Ivry-sur-Seine), et auquel ont participé de nombreux élus locaux.

b) Adolescents

La maison des adolescents de l'hôpital Avicenne a été inaugurée en octobre 2004. Pour sa part, l'ouverture de la maison des adolescents du groupe Cochin - Saint Vincent de Paul sera effective avec l'aide de la Fondation Hôpitaux de Paris d'ici la fin de l'année. Par ailleurs une attention particulière est portée à l'espace " santé -jeunes " de l'Hôtel Dieu.

c) Urgences

Les urgences sont au cœur du dispositif mis en place par le plan stratégique 2001-2004. D'importantes opérations de réaménagement des locaux y sont programmées, pour un total de 132 M€, dont 64 M€ sur la période 2001-2004. La municipalité contribue au financement des opérations parisiennes dans le cadre de sa subvention d'investissement à l'AP-HP.
Dans Paris intra muros, les trois plus grosses opérations concernent la construction d'un nouveau bâtiment urgences-polyclinique-réanimation médicale à l'hôpital Saint-Antoine (livraison prévue fin 2006, coût estimé : 21 M€), la construction d'un bâtiment urgences-chirurgie-anesthésie à Tenon (livraison programmé en mars 2008, coût estimé : 53 M€), ainsi que la réalisation d'une galette médico-technique à l'hôpital Necker-Enfants malades, incluant le regroupement des urgences pédiatriques (coût total estimé : 45 M€, livraison prévue fin 2008).

Concernant l'amont des urgences :


Constatant une augmentation des passages aux urgences non suivis d'hospitalisation, le plan stratégique 2001-2004 de l'AP-HP a préconisé le développement des consultations sans rendez-vous, avec des horaires élargis, recommandant aussi de favoriser les modes de prise en charge innovants de type maisons médicales ou centres de santé en ville.

Ainsi, des expériences de consultations sans rendez-vous (Bichat, Trousseau, Hôtel-Dieu) ou d'accueil par des médecins libéraux à l'intérieur de l'hôpital (Robert-Debré) ont été mises en place. De la même façon, durant la semaine entre Noël 2003 et le 1er janvier 2004, notre collectivité a, pour sa part, expérimenté l'ouverture durant quelques week-ends de centres de santé de la Ville. La réflexion issue de ces expériences doit être poursuivie, en privilégiant l'articulation de la prise en charge des urgences entre l'hôpital, la médecine de ville et les centres de santé.

Concernant la permanence des soins, son organisation est de la responsabilité du Préfet de police mais la Ville est disposée à s'y impliquer comme en témoignent sa participation au Codamups (Comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires), sa relation avec la médecine de Ville ou sa subvention importante au SAMU 75. La Ville, d'ailleurs favorable à un numéro d'appel unique pour les urgences, mettra, si nécessaire, et comme cela a déjà été fait, ses structures à disposition.

Concernant l'aval des urgences :


Le manque de fluidité dans le parcours des patients apparaît comme l'une des causes que rencontrent les services d'urgence. Ainsi, la difficulté pour trouver des lits de court séjour d'hospitalisation résulte de l'insuffisance de lits de soins de suite, dont 278 ont été ouverts à l'AP-HP en 2001 et 2002 à Paris (Broca, Sainte-Périne, La Collégiale) et en Seine-Saint-Denis. Ce programme doit être poursuivi, en particulier dans la capitale, de même que la création de structures de gériatrie aiguë sur les sites S.A.U.

Le cas de l'Hôtel-Dieu


L'Hôtel-Dieu traite plus de 120 000 urgences par an. Ce fait suffit à rendre plutôt incongru tout projet qui viserait à fermer cet établissement, par ailleurs essentiel en termes de soins de proximité à la population des arrondissements du centre de Paris. Certaines disciplines d'excellence peuvent également y trouver leur place. La Municipalité continuera donc à s'opposer à toute perspective de fermeture. Elle souhaite en outre que le projet médical de l'Hôtel-Dieu prenne en compte l'important travail de propositions accompli par la communauté médicale de l'hôpital.

d) Gérontologie

La poursuite de la politique d'humanisation et de mise aux normes des services de soins de longue durée de l'AP-HP entraîne une réduction importante du nombre de ces lits : 1 000 lits ont ainsi été supprimés entre 2000 et 2003. La seule poursuite de la mise en conformité impliquerait la fermeture de plus de 1 000 lits supplémentaires d'ici 2014 ! La direction générale de l'AP-HP réfléchit donc aujourd'hui sur des hypothèses qui tendent toutes à recentrer l'AP-HP sur la prise en charge purement médicale des personnes âgées.

Étant donné le contexte démographique des années à venir, il y a là un enjeu majeur, sur lequel le gouvernement et l'AP-HP ne peuvent mettre les collectivités locales devant le fait accompli. Le prochain plan stratégique de l'AP-HP doit, au contraire, s'efforcer de définir une politique cohérente et concertée le plus en amont possible avec ses partenaires, au premier rang desquels se trouvent, de fait, les collectivités locales.

e) Prise en charge du handicap

Dans ce domaine, l'AP-HP n'est que l'un des différents acteurs impliqués. En ce sens, elle doit inscrire son action dans le développement de filières de prise en charge, dans la mise en place de réseaux et dans l'accompagnement médical de structures médico-sociales.

Le plan stratégique 2004 a prévu la participation médicale de l'AP-HP en appui à la création de structures médico-sociales de prise en charge des personnes handicapées, dont une sur le territoire parisien. Il s'agit du projet prévu sur le site de l'actuel hôpital Saint-Vincent-de-Paul.

La création d'un pôle médico-social de prise en charge des enfants et adolescents handicapés à Saint-Vincent-de-Paul :


Au terme d'une concertation initiée par la Présidence de l'AP-HP entre les membres du comité de sauvegarde de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul et les représentants de la direction générale de l'AP-HP, le conseil d'administration de l'AP-HP a adopté, en 2002, les conclusions unanimes de ce groupe de travail. Celles-ci consistent à regrouper les activités pédiatriques et de périnatalité du site de Saint-Vincent-de-Paul sur le site de Cochin - Port-Royal et à créer sur les terrains ainsi libérés une structure médico-sociale innovante de prise en charge des enfants et adolescents handicapés, dont Paris manque cruellement. Ce projet exclut bien entendu une relocalisation du tribunal de grande instance de Paris sur ce site.

4) Un plan ambitieux dans sa composante hospitalo-universitaire

Lorsqu'il s'agit de bénéficier d'une greffe ou d'une séance de radiothérapie en ayant la garantie de l'excellence des soins, les faits montrent que chacun est prêt à se déplacer.

Or, il est évident que toutes les structures hospitalières ne peuvent être performantes dans tous les domaines. De plus, la qualité de la prise en charge dépend encore trop du point d'entrée du patient dans le système de soins ; une telle situation est génératrice d'une inégalité dans l'accès aux soins de qualité, dans la mesure où ce sont les personnes les mieux informées qui profiteront des services les mieux adaptés tant sur le plan des techniques que des compétences.

Une réorganisation de l'offre de soins spécialisés est donc souhaitable à Paris et dans la région pour l'adapter aux besoins d'un point de vue quantitatif et qualitatif. Elle doit également permettre de répondre aux difficultés générées par la pénurie de médecins, dont les effets se feront ressentir encore pendant une dizaine d'années. Elle doit enfin permettre de faire profiter à chacun des équipements les plus modernes (TEP scan…), dont le coût de plus en plus élevé interdit la dissémination. Enfin, elle favorisera la constitution des " masses critiques " indispensables à une recherche clinique de haut niveau.

Cette réorganisation axée sur l'amélioration du circuit du malade doit être coordonnée, pas seulement à l'intérieur de l'AP-HP, mais avec l'ensemble du dispositif sanitaire y compris la médecine de ville, de façon à créer en créant une organisation formalisée en réseaux de soins fonctionnant autour de centres lourds de référence.

C'est notamment l'approche qui doit prévaloir dans la structuration de l'offre de soins en cancérologie autour d'un nombre réduit de " pôles cancérologiques régionaux ", en lien avec les Centres de Lutte contre le Cancer.

Cette démarche devrait être adoptée pour chacune des grandes pathologies, qui constituent autant d'axes incontournables du plan stratégique.

5) Un plan ambitieux pour les personnels de l'AP-HP

Il s'agit de créer les conditions d'attractivité et de fidélisation indispensables pour résoudre la crise du recrutement et de fidélisation des personnels ; il est indispensable pour cela de travailler sur les conditions de travail, sur l'organisation, mais aussi sur la formation, afin de permettre à chacun d'exercer pleinement et sereinement ses compétences et d'exprimer son savoir-faire au service d'un objectif partagé de qualité des soins.

Le logement fait naturellement partie des éléments essentiels de réussite d'un tel plan. Ainsi, l'objectif défini dans le plan stratégique précédent de mettre à la disposition du personnel 2400 logements supplémentaires devra être atteint. Pour faciliter l'accession à la propriété, notamment du personnel hospitalier, la Ville de Paris a mis en place le " Prêt Paris Logement " à taux zéro. Par ailleurs, un certain nombre de personnels de soins bénéficient d'attribution de logements sociaux au titre du contingent du maire de Paris.
Concernant la politique de la petite enfance, il est souhaitable qu'à terme tout membre du personnel de l'AP-HP en recherche d'une place de garde puisse se voir proposer une solution adaptée.


La municipalité aide la recherche médicale.

La municipalité a choisi d'apporter son soutien actif au développement de projets innovants en recherche médicale ou en santé, portés par des équipes à Paris.
Un appel à projets diffusé en avril 2004 a reçu un écho extrêmement positif de la part du milieu médical de la recherche : ainsi, 108 projets ont été soumis. Le jury spécialement constitué à cet effet en a retenu six qui bénéficieront d'une aide significative de la Ville pendant quatre années à partir de 2004. Un nouvel appel à projets sera lancé en 2005.

De plus, afin de mieux valoriser l'atout que constitue la concentration exceptionnelle de laboratoires de recherche et de grands centres hospitalo-universitaires sur le territoire parisien, le Conseil de Paris a approuvé, lors de sa séance du 19 novembre 2001, le principe de la création d'une " pépinière d'entreprises " sur le site de l'hôpital Cochin. Lors de la séance du 22 mars 2002, le Conseil d'administration de l'AP-HP a approuvé la signature d'une convention de transfert de gestion du Département de Paris, pour une durée de 30 ans, à titre gratuit, d'un terrain sur le site de Cochin en vue de l'installation de cette pépinière. Celle-ci est destinée à favoriser l'essor de jeunes entreprises innovantes dans le domaine des biotechnologies, en associant, sur un même site des services de soins, de recherche, et de transfert de technologie, dans le cadre d'un partenariat avec des structures publiques et privées.

Une subvention d'investissement de 1,5 M€ a également été votée en 2002 afin de soutenir la construction du bâtiment de recherche de l'hôpital européen Georges Pompidou.
En outre, la Ville de Paris soutient le projet de création d'un Institut du Cerveau et de la Moelle (ICM) sur le site de la Pitié Salpétrière et a facilité le rapprochement des équipes de recherche des hôpitaux Saint Anne et Pitié Salpétrière afin de construire des coopérations scientifiques.

Par ailleurs, les deux Prix en faveur de la recherche médicale attribués par la Ville de Paris, les prix Claude Bernard et Jean Hamburger, connaissaient une certaine désaffection depuis plusieurs années. Deux décisions ont donc été prises pour les rendre plus attractifs. D'une part leur attribution a été simplifiée et confiée à un jury constitué exclusivement de personnalités scientifiques. D'autre part, leur montant a été très sensiblement réévalué et fixé désormais à 35 000 € pour le prix Claude Bernard et 25 000 € pour le prix Jean Hamburger.

Parallèlement, suite à la dissolution de l'association Claude Bernard, l'ensemble des personnels (63 salariés) a été reclassé au sein de l'AP-HP.

Enfin, dès 2001, l'AP-HP inscrivait la lutte contre le cancer comme l'une des priorités de son plan stratégique. Sous l'impulsion de sa présidence et pour la première fois, l'AP-HP et les Centres de lutte contre le cancer ont décidé de travailler ensemble de façon institutionnelle et un groupe de travail a permis la création du cancéropôle d'Ile-de-France, agréé par les autorités ministérielles en juillet 2003. Cette structure, à laquelle participent, notamment, l'AP-HP, l'Institut Gustave-Roussy, l'Institut Curie et l'Institut universitaire d'hématologie de Saint-Louis, est consacrée au développement de la recherche dans la région et, en particulier, au transfert de la recherche fondamentale à la recherche clinique, conformément aux missions définies par le plan cancer. C'est dans ce cadre que la Ville de Paris soutient l'implantation de l'Institut national du cancer dans le département du Val de Marne.

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